Traducción contra exclusión social

El duelo por la lengua en el síndrome de Ulises¹

Joseba Achotegui. Psiquiatra del Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados (SAPPIR), profesor de la Universidad de Barcelona

Voy a abordar en este texto el tema del duelo por la lengua, planteado con relación a cómo es vivido en el mundo de hoy, en las migraciones en situación extrema que nos está deparando el siglo xxi: inmigrantes que viven en la clandestinidad, lejos de sus seres queridos, acosados, afectados de una exclusión social estructural. ¿Es posible en estas condiciones elaborar el complejo duelo por la lengua que se vive en toda migración? Para poder profundizar en este tema, vamos primero a ubicar la migración desde el punto de vista psicosocial y psicopatológico.

1. Migración y salud mental. Características específicas del estrés y del duelo migratorio

1.1. La migración como factor de riesgo en salud mental

La migración, como la mayoría de los acontecimientos de la vida (life events), genera, junto a una serie de beneficios (como el acceso a nuevas oportunidades vitales y horizontes), un conjunto de dificultades, de tensiones, de situaciones de esfuerzo. La migración tiene una parte problemática, un lado oscuro, al que se denomina estrés o duelo migratorio.

Desde esta perspectiva, es importante reseñar que no es adecuado plantear la ecuación migración = duelo migratorio, ya que supondría negar la existencia de toda una serie de aspectos positivos en la migración, la existencia de beneficios. La migración es muchas veces más una solución que un problema. Pero es una solución que encierra, a su vez, su parte de problema. Sin embargo, tal como señalaremos, el duelo migratorio es un duelo complejo y, en bastantes momentos, difícil, sobre todo si las circunstancias personales y sociales del inmigrante son problemáticas, hasta tal punto que pueden llegar a desestructurar al sujeto.

Hacemos referencia al duelo migratorio, pero se ha de señalar que los seres humanos poseemos capacidades para emigrar y elaborar ese duelo. Descendemos de seres que han emigrado con éxito muchas veces a lo largo del proceso evolutivo y, desde esta perspectiva, se considera que la migración no es en sí misma una causa de trastorno mental, sino un factor de riesgo, tan solo si se dan las siguientes situaciones:

1. Si existe vulnerabilidad: el inmigrante no está sano o padece discapacidades.
2. Si el nivel de estresores es muy alto: el medio de acogida es hostil.
3. Si se dan ambas condiciones.

Es decir, la migración constituye un factor de riesgo, si el inmigrante es lábil, el medio es muy hostil o si se dan las dos cosas a la vez. En ese caso, las cosas se pondrán muy difíciles para el inmigrante. Si alguien va cojeando y cada vez le ponen el listón más alto, el batacazo será seguro. Más adelante presentamos una escala que, teniendo en cuenta estos aspectos de la vulnerabilidad y los estresores en relación a los duelos de la migración, es útil para evaluar los factores de riesgo en salud mental.

1.2. Características del estrés y el duelo migratorio. Descripción del duelo por la lengua

El estrés y el duelo migratorio poseen características específicas que lo diferencian de otros duelos (fundamentalmente del que se produce por la muerte de un ser querido) y que vamos a analizar a continuación, teniendo como referente la perspectiva de sus repercusiones en la exclusión social.

1. El duelo migratorio es un duelo parcial: Hay un hecho clave que diferencia el duelo migratorio del duelo por la pérdida de un ser querido, el referente clásico del concepto de duelo. Y es que, en el caso de la migración, el objeto, el país de origen y todo lo que representa, no desaparece, no se pierde propiamente para el sujeto, pues permanece donde estaba y cabe la posibilidad de contactar con él. Es más, cabe la posibilidad de regresar un día, definitivamente, al lugar del origen.

2. Es un duelo recurrente: En el caso de la migración, el ir y venir en el ámbito emocional con relación al país de origen da lugar a que los procesos de elaboración de la separación funcionen de modo recurrente. Así, es muy frecuente encontrarnos con que un viaje al país de origen, una llamada de teléfono o la información que le llega al inmigrante, le reaviven los vínculos con el país de procedencia. Y escribo «reavivar» porque esos vínculos siguen activos durante toda la vida del sujeto, a veces de modo más consciente, a veces de modo más inconsciente.

3. Es un duelo vinculado a aspectos infantiles muy arraigados: Como es sabido, la primera infancia constituye para los seres humanos una edad sensible, en la que se estructuran toda una serie de vínculos con las personas próximas, la lengua, el paisaje, la cultura, etc. A diferencia de la edad adulta, en la infancia no tan solo se viven los acontecimientos en los que la persona se halla inmersa, sino que esos mismos acontecimientos condicionan la forma de construir la personalidad; forman parte, por así decirlo, de los materiales con los que se construye el edificio de la personalidad. La infancia nos moldea. En la edad adulta, la estructura de la personalidad se halla ya formada y los acontecimientos que se van viviendo actúan sobre algo ya construido que tan solo puede ser modificado en parte. De ahí que, cuando la persona emigra, ya está condicionada por lo que ha vivido en la infancia y, lógicamente, tendrá dificultades para adaptarse plenamente a la nueva situación. Como escribía Horacio: «los que atraviesan los mares, cambian de cielos, mas no de preocupaciones». También Séneca, en las cartas a Lucilio, escribía: «el viaje en sí mismo no soluciona nuestros problemas, porque viajas en compañía de ti mismo».

4. El duelo migratorio es un duelo múltiple: Recapitulando lo visto hasta ahora en este apartado, señalaremos que nos hemos referido a que el duelo migratorio es un duelo parcial, lo cual podría dar a entender erróneamente que es menos importante o intenso que el duelo total por la pérdida de un ser querido. Sin embargo, hemos visto que el duelo migratorio, por ser parcial, es a su vez recurrente y continúa estando activo durante la vida del sujeto. También hemos señalado que el duelo migratorio se halla íntimamente ligado a vivencias infantiles, por lo que también está vinculado a aspectos psicológicos difíciles de elaborar. Pero veremos a continuación que, además de todo lo señalado, el duelo migratorio es un duelo por muchas cosas. Es un duelo múltiple. Posiblemente ninguna otra situación de la vida de una persona, incluso la pérdida de un ser querido, supone tantos cambios como la migración. Todo lo que hay alrededor de la persona cambia, tanto más, cuanto más lejana y distante culturalmente sea la migración.

   Tal como señalamos en un texto anterior (Achotegui), considero que, como mínimo, hay 7 duelos en la migración:

   1. La familia y los amigos
   2. La lengua
   3. La cultura: costumbres, religión, valores
   4. La tierra: paisaje, colores, olores, luminosidad
   5. El estatus social: papeles, trabajo, vivienda, posibilidades de ascenso social
   6. El contacto con el grupo étnico: prejuicios, xenofobia, racismo
   7. Los riesgos para la integridad física: viajes peligrosos, riesgo de expulsión, indefensión

   Dado que este artículo se centra en el duelo por la lengua, señalaremos a continuación sus características más relevantes:

   El aprendizaje de la lengua (o lenguas) del país de acogida es un proceso que supone toda una parte de satisfacción y placer por la ampliación cultural que implica, pero que no está exento de un importante esfuerzo. La evolución no nos ha dotado especialmente para el aprendizaje de lenguas más allá de los primeros años de la vida (de ahí el gran negocio de las academias de lengua). Se calcula que hay que dedicar, como mínimo, unas 3.000 horas para el aprendizaje de una nueva lengua.

   En la migración se ha de elaborar, por un lado, la disminución o pérdida de contacto con la lengua materna y, por otro, la parte de esfuerzo que supone aprender y adaptarse a la nueva lengua del país de acogida.

   En el caso del duelo por la lengua, el duelo simple es el que se da en todo inmigrante que debe esforzarse por el aprendizaje de una nueva lengua, poseyendo unas capacidades normales y en un contexto facilitador. Como se dice en Eslovenia, en la gramática, por cada norma, hay 100 excepciones. O no hay regla sin excepción, cada lengua tiene sus dificultades (el francés los acentos, el español los verbos, etc.).

   Sin embargo, el niño posee una gran capacidad para aprender una nueva lengua, pero también para olvidar la lengua de origen, si no la vuelve a oír. Existe toda una capacidad gramatical innata, tal como demostró Chomsky, y se ha podido probar que, al enseñar reglas gramaticales falsas, no se activa el área de Broca en el cerebro. Cada niño es un gramático y, si se equivoca al hablar, es porque dice lo que correspondería según la lógica gramatical, no la excepción (por eso dicen «vinió», no «vino», que es la excepción).

   Hay que tener en cuenta que la situación es más difícil cuando el inmigrante tiene déficits como dislexia, disgrafía, analfabetismo, en el caso de las personas de edad avanzada o en contextos en los que no puede acceder al contacto lingüístico con los autóctonos o a los cursos de aprendizaje de la lengua. En el debate sobre la enseñanza, con respecto a los niños con problemas de aprendizaje lingüístico, se ha señalado clásicamente la importancia de tener en cuenta la lengua materna, sobre todo para la escritura. Por desgracia, no siempre se aplican estos criterios y así, vemos como hay niños que acaban pegando, más que hablando.

   En los niños, el aprendizaje simultáneo de varias lenguas tampoco facilita las cosas, sobre todo si el niño no tiene suficiente capacidad intelectual o el medio lo hace poco posible. Así, por ejemplo, en España hay comunidades en las que hay niños que están estudiando la lengua propia de la comunidad autónoma en la escuela, utilizando el castellano en la calle, el beréber en casa, el árabe clásico en la mezquita, el inglés y el francés como lenguas añadidas, etc. Es obvio que, en estos casos, se ha de implementar programas específicos, si hay niños con problemas de aprendizaje.

   Evidentemente, el hacer referencia al duelo por la lengua no quiere decir que el inmigrante deba renunciar a su lengua materna, aunque objetivamente los hijos de los inmigrantes tienden a perderla. El duelo extremo por la lengua sería el que tiene lugar cuando el inmigrante, bien por sus graves limitaciones propias, como por ejemplo retraso mental, psicosis, accidente cerebrovascular, sordera, etc., o bien por hallarse en un medio muy hostil (sin papeles o sin contacto con autóctonos), carece de las condiciones para el aprendizaje de la nueva lengua. En estos casos, los inmigrantes no contactan con la lengua y la cultura. Como nos explicaba un marroquí: «en el trabajo clandestino se habla muy poco, ¿sabe usted?».

   En la relación asistencial, la lengua se convierte en un obstáculo importante a la hora de establecer la comunicación. Cuando un paciente te dice tres veces seguidas que sí, es que no te ha entendido. Tal como ya señalaron los clásicos estudios de Marcos, cuando el profesional no entiende la lengua en la que se expresa el paciente, se tiende a sobrediagnosticar, con los riesgos que esto comporta para la intervención asistencial, tal como señalaremos al hacer referencia al diagnóstico diferencial del síndrome de Ulises.

   La interculturalidad es muy clara en relación a las lenguas. Sin ir más lejos, se calcula que un 8% de las palabras del español provienen del árabe. Así, una palabra que suena tan castiza como «alirón» viene de «Al i'lan» que quiere decir «el anuncio». Un elemento muy importante, en relación al cambio lingüístico, es la motivación. Se puede observar que el hablante de lenguas mayoritarias suele tener menos motivación para cambiar de lengua. Ha habido entrenadores ingleses de fútbol en España que no han dicho ni «hola» en castellano (del catalán y del vasco, ni hablemos). Sin embargo, cualquier exyugoslavo, acostumbrado a expresarse en 3 o 4 lenguas, suele hablar castellano en 6 meses, a veces con gran fluidez.

   Pero también se ha de señalar que, quedando bien establecida la importancia de la lengua, no toda la comunicación se expresa a través del lenguaje. Así, cuando algo es muy intenso, muy impactante, se dice que es indescriptible, que no hay palabras para expresarlo. El lenguaje no verbal, los gestos, constituyen la parte más relevante de la comunicación (más del 80%). Cuando hablamos con alguien, hacemos mucho más caso de su gestualidad que de lo que nos dice. La credibilidad del mensaje se halla en la gestualidad. De todos modos, hay toda una tradición que ha enfatizado la importancia de la lengua: «los límites de tu lengua son los límites de tu mundo», señalaba Wittgenstein, muy en la tradición alemana. Pero el campo de la comunicación es más amplio que el campo de la lengua.

5. El duelo migratorio afecta a la identidad: Como no podía ser de otra manera, la multiplicidad de aspectos que conlleva la elaboración del duelo migratorio (familia, lengua, cultura, estatus, etc.) da lugar a profundos cambios en la personalidad del inmigrante. Hasta tal punto que modifican su propia identidad. Es decir, para bien o para mal, la migración cambia al sujeto. Si va bien, favorecerá que surja una persona madura, «de mundo». Si va mal, desestructurará al sujeto a nivel psicosocial y psicológico.

   Entendemos por identidad «el conjunto de las autorrepresentaciones que permiten que el sujeto se sienta, por un lado, como semejante y perteneciente a determinadas comunidades que comparten ciertos valores o ideas y, por otro lado, diferente y no perteneciente a otras» (Achotegui). Hacer referencia a la identidad de una persona, es hacer referencia a un juego de semejanzas y diferencias, podríamos decir que a un juego de espejos.

6. El duelo migratorio conlleva una regresión psicológica: Al tener que afrontar tantos cambios a la vez, el inmigrante tiende con frecuencia a sentirse abrumado e inseguro, adoptando actitudes regresivas. Desde una perspectiva psicológica, el concepto de regresión se entiende como el retroceso de la persona hacia actitudes más infantiles, menos autónomas. Las tres expresiones más básicas de esta regresión infantil en la migración, serían:

   1. Las conductas de dependencia: así, el inmigrante tiende a comportarse a veces de modo sumiso ante las figuras de autoridad, actúa como el niño ante las figuras paternas.
   2. La queja infantil, la «pataleta»: otra actitud típicamente regresiva ante la frustración y el dolor.
   3. La sobrevaloración de los líderes. Como señala la psicología social, cuando hay una situación de peligro, los seres humanos tendemos a actuar con una tendencia a la jerarquización.

7. La elaboración del duelo migratorio tiene lugar en una serie de etapas: Selye clasifica, en el ámbito fisiológico, en 3 las etapas de respuesta al estrés: 1) alarma, en la que el organismo reacciona con gran intensidad ante el estímulo estresor, 2) resistencia, en la que se ponen en marcha respuestas más organizadas y sostenidas y 3) agotamiento, ligado a la enfermedad.

   Posteriormente, J. Bowlby, desde la perspectiva de la elaboración psicológica de los procesos de duelo, hace referencia a cuatro etapas que, aplicadas a la migración, podrían expresarse de la siguiente manera: 1) negación: no se puede aceptar la realidad del cambio y el individuo no la quiere ver; 2) resistencia: hay protesta y queja ante el esfuerzo que supone la adaptación, ante las dificultades y los retos a los que se enfrenta el inmigrante; 3) aceptación: la persona se instala ya a fondo en la nueva situación (en el caso de la migración en el país de acogida); y 4) restitución: es la reconciliación afectiva, con lo que se ha dejado atrás y con la nueva situación. En el caso de la migración, con el país de origen y el país de acogida. Se acepta lo bueno y lo menos bueno o malo, tanto del país de origen, como del país de acogida.

8. La elaboración del duelo migratorio utiliza una serie de defensas psicológicas y errores en el procesamiento de la información: Los mecanismos de defensa, en cuanto que mecanismos psicológicos de manejo de las emociones, y los conflictos psicológicos están obviamente presentes en la elaboración del duelo migratorio. Los mecanismos de defensa no son inadecuados en sí mismos, sino solo cuando son masivos, porque distorsionan radicalmente la visión de la realidad para hacerla menos frustrante, más gratificante, y de ese modo, nos impiden la adaptación que es el objetivo evolutivo del funcionamiento mental.

   Los errores en el procesamiento de la información. Siguiendo los ya clásicos planteamientos de Beck, que consideramos que serían adaptables al estrés migratorio, señalaríamos dos niveles:

   • Por un lado, en relación al estímulo: el error de procesamiento de la información de la abstracción selectiva que consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto.
   • Y desde la perspectiva de respuesta, Beck señalaría varios mecanismos: la inferencia arbitraria; la generalización excesiva cuando se elabora una regla general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados; la maximización y minimización (se distorsiona la realidad, modificando la magnitud de los acontecimientos); la personalización, que sería la tendencia a atribuirse fenómenos externos injustificadamente y el pensamiento absolutista o dicotómico, que sería la tendencia a clasificar todas las experiencias siguiendo categorías extremas.

9. La ambivalencia hacia el país de origen y el país de acogida: El inmigrante siente a la vez amor hacia su país de origen por los vínculos que estableció allá, pero también tiene sentimientos de rabia, porque tuvo que marcharse de su tierra, porque el país de origen fue una «mala madre» que no le dio todo lo que necesitaba. Estas situaciones favorecen la rabia y, de este modo, se mezclan las emociones de amor y de odio hacia su país de origen. Y, por otro lado, tiene sentimientos amorosos hacia el país de acogida por los vínculos que ha establecido, pero también tiene rabia por el esfuerzo que le supone la adaptación, por lo que también hay ambivalencia hacia el país de acogida.

10. El duelo migratorio afecta también a los autóctonos y a los que se quedan en el país de origen: La migración es un proceso que da lugar a cambios en la vida, no tan solo de quienes emigran, sino también en la vida de las personas que reciben a los inmigrantes y en la vida de los familiares que se quedan en el país de origen. Es como mover una pieza en un tablero de ajedrez: todas las demás piezas quedan afectadas, la partida ha cambiado. La migración es un hecho social y, como todo hecho social, tiene repercusiones sobre el conjunto de la sociedad.

11. El regreso del inmigrante es una nueva migración: El regreso del inmigrante es, a su vez, una nueva migración. En el tiempo en que ha vivido fuera del país de origen, se han producido muchos cambios, tanto en la personalidad del inmigrante como en la sociedad de la que un día partió. Al regresar al país de origen, llega una persona muy diferente de la que un día se marchó y llega a un país que también es diferente. Es la vieja idea de Heráclito de que nadie se baña dos veces en el mismo río, pues todo fluye («panta rei»).

12. El duelo migratorio es transgeneracional: La elaboración de esta larga lista de vivencias que hemos descrito en los apartados anteriores, lógicamente no se agota en la persona del inmigrante, sino que continúa también en sus hijos y podría continuar en las siguientes generaciones, si los inmigrantes no llegan a ser ciudadanos de pleno derecho en la sociedad de acogida. Quizás, el ejemplo más claro de esta situación sea el caso de los negros de Norteamérica. De 100 millones que fueron trasladados como esclavos, 60 murieron en los viajes o víctimas de la explotación. Los que quedaron llevan decenas de generaciones ya en Estados Unidos y continúan, en parte, sin estar integrados en la sociedad americana.

1.3. Viejas y nuevas migraciones. Emigrar hoy. Estresores de la migración actual que favorecen la exclusión social

Aunque la migración es un fenómeno tan viejo como la evolución o la humanidad, cada migración posee características específicas y, en los últimos años, ha sido claramente perceptible un nuevo cambio en las circunstancias, en el contexto de la migración. Unas migraciones que están llegando, en el siglo xxi, en condiciones especialmente difíciles, tal como veremos al hacer referencia específicamente al síndrome de Ulises.

Basándonos en las investigaciones que efectuamos en la Fundación Vidal i Barraquer, bajo la dirección de Jordi Font y Jorge Tizón, en los años 80, hemos podido comparar ahora en el SAPPIR esos datos con los de las migraciones actuales. Y sabemos que la comparación es la madre de la ciencia. Y, precisamente de esta comparación entre aquellas investigaciones y las actuales del SAPPIR ha surgido la idea del síndrome de Ulises, al percibir claramente, en los últimos años, un gran empeoramiento de los estresores que afectan a esta población. Emigrar nunca ha sido fácil, pero no es lo mismo emigrar, como se hacía antes, en condiciones difíciles, que marcharse a otro país hoy, en condiciones extremas. Así, si comparamos la foto de un grupo de emigrantes españoles de los 60, despidiéndose de sus familiares en un barco para ir a América, y les observamos en la fotografía cantando, emocionados ante las expectativas y oportunidades de su nueva vida, con una foto de los nuevos inmigrantes, llegando a las costas españolas en una patera, exhaustos, perseguidos, está todo dicho: no es lo mismo emigrar en barco, que emigrar en patera, no es lo mismo emigrar en condiciones difíciles, que emigrar en condiciones extremas. Evidentemente, ni todo el mundo emigraba antes en barco, ni todo el mundo llega ahora en patera, pero el barco ha sido siempre una imagen prototípica de la migración y además la patera es el único momento en el que esta migración actual es visible, luego, estas personas son ya invisibles, son los «nadie».

Los tiempos cambian. Las migraciones de los años 60 son las de otra época de nuestra historia, la España del franquismo y el subdesarrollo. España era también un país aislado, apenas había extranjeros. La única expresión transcultural en aquella época era el Domund, el «Domingo Mundial para las misiones». Como no había extranjeros ni minorías, los niños se disfrazaban de asiáticos, de africanos, de nativos americanos, etc. (desde la Edad Media, en España no había entrado nadie. Ahora, eso sí, se expulsó a judíos y árabes). Más de 6 millones de españoles emigraron en el siglo xx, el 80% a América. Pero, en este punto, no se ha de olvidar que no solo España ha sido un país de emigrantes, sino que toda Europa ha sido un continente de emigrantes. Se calcula que, entre los siglos xviii y xix, 70 millones de europeos se marcharon a América.

Entre los años 60 y la etapa actual, España ha cambiado profundamente. La tasa de reproducción es de 1,3 hijos por mujer, cuando se requieren un mínimo de 2,1, tan solo para mantener el nivel de población, para no perder población. En Barcelona por cada joven, hay dos ancianos, hace 40 años era a la inversa: había un anciano por cada dos jóvenes. En medio de esta caída demográfica, Europa tiene el riesgo de convertirse en un asilo, un geriátrico. Por ello, se necesitan, solo en España, al menos medio millón de inmigrantes al año.

Desde la perspectiva de la etapa actual, hemos de señalar que, desde hace apenas unos años, nos encontramos ante una nueva era de las migraciones humanas: la era de los muros, las empalizadas, las fosas, murallas, etc. Y todo parece indicar que esta situación no es coyuntural, sino estructural en relación con el modelo social dominante y con el cambio climático. Hay muros para detener las migraciones, no tan solo en Ceuta y Melilla o entre EE. UU. y México, que son los más conocidos, sino entre Malasia y Tailandia, Botsuana y Zimbabue o entre Bangladesh y la India, donde se han comenzado a construir 4.000 kilómetros de muro. En el tiempo en el que corregía este texto, ya me ha llegado la noticia de un nuevo muro entre Arabia Saudí y Yemen.

La previsión de la ONU es que el número de emigrantes que ahora es de 200 millones de personas se duplicará en los próximos 20 años, constituyendo, lo que se denomina, «el sexto continente», el continente móvil, lo cual con las fronteras de los países desarrollados prácticamente cerradas, como las de una fortaleza, no presagia nada bueno. Esta situación no es coyuntural, es estructural, ha venido para quedarse durante tiempo. Pero, donde hay más inmigrantes y desplazados, no es en Europa o EE. UU., sino en el interior de África, de América, de Asia y aún en peores condiciones que aquí (con más indefensión, menos servicios de atención, etc.).

2. El síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple: síndrome de Ulises

… y Ulises pasábase los días sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar estéril, llorando incansablemente… (Odisea, Canto V, 150).

… me preguntas, cíclope, cómo me llamo… voy a decírtelo. Mi nombre es nadie y nadie me llaman todos… (Odisea, Canto IX, 360).

Emigrar se está convirtiendo hoy para millones de personas en un proceso que genera unos niveles de estrés, tan intensos, que llegan a superar la capacidad de adaptación de los seres humanos. Estas personas sufren el riesgo de padecer el síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple o síndrome de Ulises (haciendo mención al héroe griego que padeció innumerables adversidades y peligros, lejos de sus seres queridos). Sin embargo, paradójicamente, en el ámbito antropológico, hoy sabemos que la capacidad de emigrar constituye uno de los rasgos distintivos de nuestra especie y se halla en la base de nuestro gran éxito evolutivo (Science, 2003). Ante esa situación, obviamente la pregunta es: Siendo los humanos tan buenos emigrantes, ¿cómo puede ser que emigrar hoy resulte tan terrible para tanta gente, hasta el punto que afecte a su salud mental? La realidad a la que nos enfrentamos es que nunca, en nuestro trabajo en la atención en salud mental a los inmigrantes desde los años 80, habíamos presenciado situaciones tan dramáticas como las actuales. Y sin embargo, consideramos que existe una gran deshumanización al abordar las migraciones de hoy, ya que se presta muy poca atención a los sentimientos, a las vivencias de los protagonistas de la migración, los inmigrantes.

Ya hemos señalado que, desde la perspectiva psicológica, se considera que la migración es un acontecimiento de la vida que, como todo cambio, supone una parte de estrés, de tensión, lo que se denomina duelo migratorio. Tal como planteamos (Achotegui), consideramos que existirían 7 duelos en la migración, en relación con: la familia, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus social, el grupo de pertenencia y los riesgos físicos.

Estos duelos se darían, en mayor o menor grado, en todos los procesos migratorios, pero consideramos que no es lo mismo vivir la migración en buenas condiciones (duelo simple), que emigrar en situaciones límite (duelo extremo), cuando las condiciones son tan difíciles que no hay posibilidades de elaboración del duelo y la persona entra en una situación de crisis permanente, siendo este tipo de duelo migratorio el característico del síndrome de Ulises.

2.1. Estresores del síndrome de Ulises

Los estresores más importantes son: la separación forzada de los seres queridos que supone una ruptura del instinto del apego, el sentimiento de desesperanza por el fracaso del proyecto migratorio y la ausencia de oportunidades, la lucha por la supervivencia (dónde alimentarse, dónde encontrar un techo para dormir), y, en cuarto lugar, el miedo, el terror que viven en los viajes migratorios (pateras, escondites en camiones, etc.), las amenazas de las mafias o de la detención y expulsión, la indefensión por carecer de derechos, etc.

Pero, además, estos estresores de tanta relevancia y que van más allá del clásico estrés aculturativo se hallan incrementados por toda una serie de factores que los potencian, tales como: la multiplicidad (a más estresores, mayor riesgo, los estresores se potencian entre ellos), la cronicidad, ya que estas situaciones límite pueden afectar al inmigrante durante meses o incluso años, el sentimiento de que el individuo, haga lo que haga, no puede modificar su situación (indefensión aprendida (Seligman), ausencia de autoeficacia (Bandura) y los fuertes déficits en sus redes de apoyo social (El capital social, Coleman). Por si tantos problemas no fueran suficientes, consideramos que, lamentablemente, con frecuencia, el sistema sanitario y asistencial no atiende adecuadamente este síndrome:

• Porque hay profesionales que banalizan esta problemática (por desconocimiento, por insensibilidad o incluso por racismo).
• Porque no se diagnostica adecuadamente este cuadro como un cuadro reactivo de estrés y se trata a estos inmigrantes como enfermos depresivos, psicóticos o enfermos somáticos, actuando el sistema sanitario como un nuevo estresor para los inmigrantes.

2.2. Sintomatología

Como es obvio, la vivencia tan prolongada de situaciones de estrés tan intensas afecta profundamente a la personalidad del sujeto y a su homeostasis, al eje hipotálamo-hipófisis-médula suprarrenal, al sistema hormonal, muscular, etc., dando lugar a una amplia sintomatología: síntomas del área depresiva, fundamentalmente tristeza y llanto, síntomas del área de la ansiedad (tensión, insomnio, pensamientos recurrentes e intrusivos, irritabilidad), síntomas del área de la somatización (fatiga, molestias osteoarticulares, cefalea, migraña (es tan frecuente que para abreviar la denominamos «in-migraña») y síntomas del área confusional que se pueden relacionar con el incremento del cortisol y que pueden ser erróneamente diagnosticados como trastornos psicóticos. Y a esta sintomatología se le añade en bastantes casos una interpretación de su cuadro, basada en la propia cultura del sujeto. Así, es frecuente oír decir: «no puede ser que tenga tan mala suerte, a mí me han tenido que echar mal de ojo, me han hecho brujería».

2.3. Diagnóstico diferencial: el síndrome de Ulises no es una enfermedad, se ubica en el ámbito de la salud mental que es más amplio que el ámbito de la psicopatología

El síndrome de Ulises es un cuadro reactivo de estrés ante situaciones de duelo migratorio extremo que no pueden ser elaboradas. Consideramos que plantear la denominación «síndrome de Ulises» contribuye a evitar que estos inmigrantes, por no existir un concepto para su problemática, sean víctimas:

• Por un lado, de la desvalorización de sus padecimientos y de que se les diga que no tienen nada, a pesar de padecer a veces hasta 10 síntomas.
• Por otro lado, del peligro de que sean incorrectamente diagnosticados como enfermos depresivos (a pesar de que, no solo no tienen apatía, sino que son proactivos y de que no solo no tienen ideas de muerte, sino que están llenos de proyectos e ilusiones), como trastornos adaptativos (a pesar de que su reacción es totalmente proporcional a los estresores de pesadilla que padecen) o como trastorno por estrés postraumático (a pesar de no tener conductas de evitación, ni pensamientos intrusivos con relación a situaciones traumáticas).

Consideramos que, tal como señala el esquema, es muy importante, ante esta problemática que se halla en el límite entre el área de la salud mental y el área de la psicopatología, por un lado, no banalizar este cuadro, considerando que no les pasa nada (la peligrosa banalización del mal que señalaba Hanna Arendt), ni por otro lado medicalizarlo, considerando que estos inmigrantes padecen una enfermedad mental.

Metafóricamente, el síndrome de Ulises es como si en una habitación se subiera la temperatura hasta los 100 grados. Tendríamos mareos y calambres. ¿Estaríamos enfermos por tener estos síntomas? Decididamente, no. Cuando saliéramos al aire libre, estos síntomas desaparecerían, porque simplemente se corresponderían con un intento de adaptación fisiológica a esa elevada temperatura, ante la que no funciona nuestra termorregulación. Pero si alguien en la sala tuviera un infarto o un cólico, ese sí que estaría enfermo (lógicamente en esta metáfora se trataría de una depresión o una psicosis).

Es decir, el síndrome de Ulises se halla inmerso en el área de la prevención sanitaria y psicosocial, más que en el área del tratamiento, y la intervención deberá ser fundamentalmente de tipo psicoeducativo y de contención emocional, por lo que el trabajo sobre el síndrome atañe, no tan solo a psicólogos médicos o psiquiatras, sino a trabajadores sociales, enfermeros, educadores sociales y otros profesionales asistenciales.

Malos tiempos aquellos en los que la gente corriente ha de comportarse como héroes para sobrevivir. Ulises era un semidiós que, sin embargo, a duras penas sobrevivió a las terribles adversidades y peligros a los que se vio sometido, pero las gentes que llegan hoy a nuestras fronteras, tan solo son personas de carne y hueso que, sin embargo, viven episodios tan dramáticos o más que los descritos en la Odisea: soledad, miedo, desesperanza, etc. Las migraciones del nuevo milenio que comienza nos recuerdan, cada vez más, los viejos textos de Homero. Si para sobrevivir se ha de ser nadie, se ha de ser permanentemente invisible, no habrá identidad, ni autoestima, ni integración social y así, tampoco puede haber salud mental.

3. Escala de evaluación de la vulnerabilidad y los estresores como factor de riesgo para la salud mental

Esta escala ha sido diseñada como un instrumento que posibilita la estructuración de la compleja información clínica y psicosocial vinculada a la migración y a la exclusión social, de modo que resulte más ordenada y contribuya a facilitar el trabajo asistencial y de investigación. La escala puede ser utilizada en los diferentes servicios que atienden a personas en riesgo de exclusión social, no tan solo en los servicios sanitarios, sino también en los servicios sociales, educativos, etc.

3.1. Justificación. Objetivos. Características

El relato, la narrativa que nos trae el demandante en situación de riesgo de exclusión social, posee un extraordinario valor fenomenológico y antropológico, pero en el trabajo asistencial es muy importante, asimismo, tratar de estructurar y hacer operativa la información que poseemos, de modo que resulte comparable con la obtenida por otros profesionales.

Los objetivos de la escala son:

1. Proporcionar los criterios de evaluación de los factores de riesgo para la salud mental en la migración que permitan establecer la comparación de la situación de riesgo de los usuarios que son atendidos en los servicios asistenciales.
2. Proporcionar, a partir de la evaluación efectuada, criterios consensuados y objetivables sobre cómo distribuir los recursos asistenciales (habitualmente escasos) de modo equitativo y evitar así el riesgo de intervenciones basadas en intuiciones, corazonadas, etc.
3. Definir las áreas en las que existen factores de riesgo y en las que se ha de intervenir, para poder «olvidarnos» de las áreas que ya funcionan, optimizando los recursos asistenciales en los problemas reales del demandante. En nuestra experiencia, pensamos que no siempre se focaliza adecuadamente la intervención, con el derroche de recursos que esto supone (y la disminución de recursos para la intervención en los aspectos realmente necesarios). Consideramos que tan importante es saber dónde se ha de intervenir como conocer dónde no es necesario intervenir porque no hay problema, de modo que se optimicen recursos y se deje ese área libre de intervención psicosocial (no se trata de meterse en cómo cada cual vive su vida).

Características de la escala:

1. La escala tiene una función esencialmente de screening, de valoración de la situación psicosocial de los inmigrantes. No pretende ser un psicoanálisis de la persona que se evalúa, ni encontrar su ADN. Los objetivos son mucho más modestos: se trataría de diferenciar, en una primera evaluación, la intensidad de los factores de riesgo del sujeto desde la perspectiva de la salud mental, con la intención, tal como hemos señalado, de estructurar mejor la intervención asistencial.
2. La escala mide factores de riesgo. El planteamiento sería similar al de una compañía de seguros: la escala valora el riesgo de problemas (en este caso para ayudar más al más necesitado, no para cobrarle más). Pero el que exista un factor de riesgo no quiere decir que siempre quien tiene más riesgo, caiga necesariamente enfermo. Así, hay personas con un alto nivel de riesgo que no tienen problemas. Tal como hemos señalado, factor de riesgo no es igual a causa. Podemos decir que la escala funciona con el sistema tipo «detección de humos», que a veces puede pecar de demasiado sensible, pero que posee una función preventiva muy valorable.

3. La escala es «etic», es decir, valora los hechos desde un marco conceptual externo a la interpretación que pueden hacer los propios inmigrantes de los acontecimientos que viven (El concepto «etic» proviene de K. L. Pike). Ese marco conceptual se fundamenta en la teoría psicoanalítica del duelo de la psiquiatría social y evolucionista, no en la perspectiva de cómo el sujeto valora los hechos. Esta vivencia del sujeto se recoge en una sección anexa de observaciones que posee la escala, denominada «Observaciones», como aspecto subjetivo. Así pues, la escala se basa en un modelo teórico, no es un inventario de cosas o de datos, no es una lista de lavandería que agrega infinitos datos acerca de la migración.

   Por esta razón, a diferencia de la escala de Holmes y Rahe, no es autoaplicada, es decir, esta escala se basa en la valoración que hace el profesional acerca de los datos que posee del inmigrante, teniendo como referente los planteamientos de los paradigmas psicoanalítico y cognitivo. La valoración que la persona realiza sobre la importancia de las situaciones que vive es muy relevante (y se recoge en la sección de observaciones subjetivas), pero no siempre coincide con las conductas del sujeto: así, es clásico el ejemplo de que mientras, cuando se le pregunta al público qué programas de televisión le gustan más, responde que los documentales, luego la audiencia de estos programas apenas pasa del 3%.

Esta escala que mostramos aquí, aplicada a la migración, podría ser utilizada en otras situaciones vinculadas a la exclusión social, adaptando el planteamiento con relación a los tipos de estresores y duelos que se viven en cada situación. Hemos desarrollado esta escala aplicada a la migración con relación a los 7 duelos que hemos delimitado en la migración, pero consideramos que es muy interesante el desarrollo con relación a otras situaciones de estrés, tal como comentaremos más adelante. En comparación con otras escalas que evalúan life events, podemos decir que esta escala evalúa migrant life events.

Es muy importante señalar que la escala es un elemento, una parte de la exploración y que lo que finalmente cuenta es la valoración global del inmigrante que efectúa el profesional que le atiende y que es quien debe ligar todo el conjunto de la información obtenido en la exploración.

3.2. Delimitación conceptual

3.2.1. Introducción

Consideramos que, en la investigación de tipo científico, hay que señalar los presupuestos epistemológicos y conceptuales de los que se parte, ya que determinan el funcionamiento de todo el proceso. A esta tarea le dedicaremos los próximos apartados.

3.2.2. Aspectos epistemológicos

Consideramos que la escala es un modelo que estructura información. Desde una perspectiva epistemológica, en la actividad científica serían tan importantes las teorías (conceptualizaciones abstractas y difícilmente contrastables con la realidad), como los modelos (esquematizaciones de relaciones entre aspectos de la teoría más próximos a lo empírico). «Los modelos son representaciones analógicas de objetos, de procesos y de representaciones formales» (Chalmers). El desarrollo de modelos es muy útil en el campo clínico en el que existe un excesivo foso que separa dos niveles: el complejísimo y vasto campo de las teorías del campo de la actividad asistencial. Los modelos actúan como «reglas de correspondencia» (Carnap) entre el nivel teórico y el nivel práxico (clínico y asistencial), facilitando un trabajo más estructurado y delimitado y, por lo tanto, más comunicable. El nombre «modelo» procede de la arquitectura y tiene el sentido de maqueta, de mapa, algo que se halla a medio camino entre el nivel de lo abstracto y los hechos concretos. En la mayoría de los contextos científicos, las teorías son discursos acerca de los modelos, los cuales constituyen la base sobre la que se sustentan las ciencias.

3.2.3. Aspectos teóricos

Hemos delimitado en el apartado anterior las premisas epistemológicas sobre las que se basa la escala. Veamos, a continuación, cuáles son las teorías en las que se basa nuestra evaluación.

La escala, tal como hemos señalado, se basa en la teoría psicoanalítica del duelo, en la teoría del estrés de la psicología y la psiquiatría social y en la teoría de la adaptación de la psiquiatría evolucionista, paradigmas que han desarrollado una ingente aportación a las ciencias de la salud mental.

3.3. Elementos de la escala de evaluación de la vulnerabilidad y los estresores aplicada a la migración

La escala que vamos a presentar se basa en tres grandes pilares:

1. En primer lugar, los tipos de situaciones de estrés o de duelo que se dan en la migración.
2. En segundo lugar, la valoración de la intensidad con la que se dan esos duelos.
3. Y en tercer lugar, la valoración de los factores que modulan esos duelos y que son la vulnerabilidad y los estresores.

El duelo migratorio es un duelo que tiene dos dimensiones que se dan de modo interrelacionado:

1. Es un duelo por lo que se deja atrás: se halla ligado a aspectos depresivos por la añoranza, la separación con relación a los vínculos, la ruptura de los lazos afectivos, etc.
2. Es un duelo por lo que viene después: se halla ligado a aspectos confusionales por la incertidumbre ante lo desconocido y a aspectos de ansiedad por la lucha que supone salir adelante en la sociedad de acogida y superar las adversidades y dificultades. (Aunque, tal como están hoy las cosas para muchos inmigrantes, más que lo que les viene después, podríamos decir que el problema es lo que se les viene encima).

3.3.1. Delimitación de los tipos de duelos. El duelo migratorio es un duelo múltiple

El duelo migratorio es un duelo por muchas cosas. Es un duelo múltiple. Posiblemente ninguna otra situación de la vida de una persona, incluso la pérdida de un ser querido, supone tantos cambios como la migración. Todo lo que hay alrededor de la persona cambia, tanto más, cuanto más lejana y distante culturalmente sea la migración.

Tal como señalamos en un texto anterior (Achotegui), considero que se pueden clasificar los duelos de la migración en 7 grandes áreas a las que ya hemos hecho referencia en el capítulo: la familia y los seres queridos, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus social, el contacto con el grupo de pertenencia y los riesgos para la integridad física.

3.3.2. Valoración de la intensidad de los duelos

Hablamos de duelo, pero no todos los duelos poseen la misma intensidad. Desde esta perspectiva (Achotegui), diferenciaríamos entre:

1. Duelo simple: el que se da en buenas condiciones y puede ser elaborado adecuadamente. Se ha de tener en cuenta que puede tener a su vez diferentes posibilidades: al igual que la tensión arterial óptima es 12-7, pero 13-8 también es una tensión normal. Aunque no esté tan bien. El duelo simple forma parte natural de la migración y lo vive todo inmigrante: cambio de lengua, cultura, etc. Desde esta perspectiva, se puntúa «por defecto», es decir, siempre consideramos que existe duelo en la migración desde el paradigma del que partimos.
2. Duelo complicado: existen serias dificultades para la elaboración del duelo migratorio, aunque es posible elaborarlo.
3. Duelo extremo: las dificultades son tan grandes, que no es posible la elaboración del duelo migratorio. De todos modos, todo es susceptible de empeorar: ya es extremo estar separado de los hijos pequeños, asustado, etc. Pero se puede estar además enfermo, preso, etc. Todo ello entra en la categoría de extremo.

• Simple
  ————————,
• Complicado
  ————————,
• Extremo
  ————————

Obsérvese que existe un continuum, una dimensión con respecto a la intensidad, de modo que caben diferentes tipos de situaciones y establecemos 3 categorías, tres subtipos en ese continuum (simple-complicado-extremo).

3.3.3. Factores moduladores de la elaboración del duelo migratorio

Hemos hecho referencia a los tipos de duelos y a su intensidad, pero la elaboración de los duelos se halla modulada por dos factores que consideramos muy relevantes:

• La vulnerabilidad. Sin saber de qué sujeto en concreto estamos hablando, no se puede establecer una valoración del riesgo que corre su salud mental al emigrar. Y no hay dos personas iguales. Es pues básico establecer criterios de delimitación de todo lo que puede favorecer que el sujeto tenga dificultades en la migración.
• Los estresores. Es muy importante ver en el sujeto evaluado qué dificultades ha vivido en el proceso migratorio, partiendo de la base de que, a mayores dificultades, mayor riesgo.

3.3.3.1. La vulnerabilidad

Entenderíamos por vulnerabilidad con respecto a la migración, el conjunto de las limitaciones, hándicaps, que posee un sujeto, cuando emigra y que constituyen un factor de riesgo para su salud mental. La vulnerabilidad sería, en relación con la elaboración del duelo migratorio, el bagaje de limitaciones con las que la persona deja su casa, «cierra la puerta» y se marcha, inicia la migración.

Consideramos que esta vulnerabilidad ha de ser evaluada de modo independiente en cada uno de los 7 duelos. Es decir, no se valora la vulnerabilidad general, sino la vulnerabilidad específica para cada duelo independientemente.

Tal como señalaremos más detenidamente en el apartado de los indicadores de la vulnerabilidad, esta se basa en las limitaciones físicas, psicológicas, la edad y la historia personal. Así, por ejemplo, la vulnerabilidad en lo que se refiere al duelo por la lengua valora las dificultades que tiene ese inmigrante en el momento de la emigración para poder ser competente en la lengua del país de acogida, como por ejemplo, si es sordo o analfabeto.

Tipos de vulnerabilidad

Al igual que la intensidad del duelo se valora como un espacio, un área dentro de un continuum, así consideraríamos que habría 3 niveles de intensidad en la vulnerabilidad:

• Simple: limitaciones leves del sujeto (nadie es perfecto) que son compatibles con la elaboración del duelo migratorio: por ejemplo, el sujeto tiene una leve miopía o es algo tímido.
• Complicada: limitaciones relevantes del sujeto, pero que con esfuerzo pueden permitir la elaboración del duelo migratorio: es diabético o tiene una personalidad dependiente.
• Extrema: limitaciones muy graves que impiden la elaboración del duelo migratorio: psicosis o graves discapacidades.

• Simple
  ————————,
• Complicada
  ————————,
• Extrema
  ————————

Tal como se señala en el esquema, es una dimensión; es decir, hay espacio para recoger diferentes situaciones dentro de la gama de lo simple, complicado y extremo. Así, ya es vulnerabilidad extrema tener una parálisis, pero se puede añadir a eso una psicosis, etc. y sigue estando en la categoría de vulnerabilidad extrema.

3.3.3.2. Los estresores

Los estresores que se evalúan en la escala los definimos como todas aquellas dificultades externas que ha vivido el inmigrante en los 6 últimos meses anteriores a la exploración que realizamos y que consideramos que constituyen un factor de riesgo con respecto a su salud mental. Son los obstáculos con los que se encuentra el inmigrante, las barreras, las discriminaciones, la falta de acceso a oportunidades, la ausencia de recursos, las adversidades, etc. Los elementos externos a él que le afectan en la elaboración del duelo migratorio. Pero, es importante señalar que los estresores no son el estrés o el duelo, tal como hemos señalado, que son procesos psicológicos vinculados a la psique del sujeto, mientras que los estresores son factores externos al sujeto.

Al igual que comentábamos con relación a la vulnerabilidad, consideramos que los estresores han de ser evaluados de modo independiente en cada uno de los 7 duelos. Es decir, no se valoran los estresores en general, sino los estresores específicos para cada duelo, independientemente. En todo caso, la vulnerabilidad general se plantearía después, tras ver la de cada duelo. En cada estresor se ha de valorar la intensidad, la frecuencia y la duración.

En la valoración de los estresores, se tienen en cuenta:

• Los estresores del área personal: por ejemplo, problemas familiares que dificultan el éxito de la migración.
• Los estresores del área ambiental y social: por ejemplo, leyes sociales que discriminan a los inmigrantes.

Tipos de estresores

• Simples: dificultades leves del medio que no impiden la elaboración del duelo migratorio. En toda migración se han de afrontar obstáculos (no se acostumbra a recibir a los inmigrantes con una alfombra roja en la frontera). Todo inmigrante sabe que no le van a regalar nada, que habrá de trabajar duro, que se hallará ante una lengua diferente, que habrá diferencias de comida, clima, mentalidad, etc., mientras no tenga obstáculos externos añadidos a los obstáculos naturales para adaptarse, los consideraremos como estresores simples.
• Complicados: dificultades relevantes del medio pero que con esfuerzo pueden permitir la elaboración del duelo migratorio. Son obstáculos especiales, más allá de lo habitual. Por ejemplo, en el caso de la lengua, que le sea difícil acceder a cursos de aprendizaje, o que tenga poco contacto con los autóctonos.
• Extremos: limitaciones muy graves del medio que impiden la elaboración del duelo migratorio. Por ejemplo, la imposibilidad de trabajar legalmente, tener que vivir escondido, etc.

• Simples
  ————————,
• Complicados
  ————————,
• Extremos
  ————————

Tal como se observa en el gráfico, existe un continuum de dificultades crecientes e incluso estresores que se consideran extremos, que pueden agravarse y continuarán clasificándose como extremos: así, se puede estar sin trabajo, sin vivienda, lo cual ya son estresores extremos, pero además se puede ser objeto de ataques racistas o vivir escondido y continuaremos clasificándolos como estresores extremos. (Como señala el dicho: «todo es susceptible de empeorar»).

El 75% de las depresiones se halla relacionado con estresores significativos, tal como señala Brown.

3.4. Delimitación de los indicadores de la escala

Se definen como indicadores todos aquellos aspectos de la realidad estudiada por la escala que podemos especificar de cara a su evaluación. Podemos decir que son la letra pequeña de la escala. En cada indicador se ha de valorar la intensidad, la frecuencia y la duración del ítem. De suyo, los indicadores surgen como un desarrollo deductivo de lo que se ha definido teóricamente como vulnerabilidad y estresores en la migración. En este sentido, si la teoría que los sustenta es buena, los errores en los indicadores son simplemente un problema de fallos en la deducción, que pueden ser subsanados con un nuevo análisis correcto, basado en los fundamentos de la escala.

Tipos de duelo	Vulnerabilidad		Estresores
Duelo por la familia	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos
Duelo por la lengua	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos
Duelo por la cultura	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos
Duelo por la tierra	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos
Duelo por el estatus social	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos
Duelo por el grupo de pertenencia	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos
Duelo por los riesgos físicos	Simple		Simples
	Complicada		Complicados
	Extrema		Extremos

Recuento

	Simples	Complicados	Extremos
Vulnerabilidad
Estresores
Duelos

Observaciones

Factores protectores
Factores culturales
Factores agravantes
Factores subjetivos
¿Otras situaciones estresoras?
Comentarios generales

3.4.1. Indicadores de vulnerabilidad

En la valoración de la vulnerabilidad, tendríamos en cuenta:

1. La vulnerabilidad física ó diátesis. Limitaciones físicas que puedan dificultar la elaboración del duelo migratorio: por ejemplo, discapacidades, ser diabético, etc.
2. La vulnerabilidad psíquica. Limitaciones psíquicas que puedan dificultar la elaboración del duelo migratorio: depresión, psicosis, etc.
3. La historia personal. Se le ha de preguntar al inmigrante si tiene un buen recuerdo de su infancia o si, por el contrario, fue desgraciada y si antes de emigrar vivió acontecimientos traumáticos, guerras, etc., ya que todas las dificultades que haya podido vivir constituyen un factor de riesgo.
4. La edad del inmigrante. Se considera que emigrar con más de 65 años incrementa las limitaciones de adaptación del sujeto. Por ejemplo, es obvio que una persona de edad avanzada tendrá más dificultades para memorizar el vocabulario de una nueva lengua.

Ya hemos señalado que la vulnerabilidad ha de ser evaluada de modo independiente en cada uno de los 7 duelos.

3.4.2. Indicadores de los estresores

Tal como hemos señalado anteriormente, los estresores son todas aquellas dificultades, muros, obstáculos, que la persona encuentra tras emigrar y que consideramos que constituyen un factor de riesgo con respecto a su salud mental. Se valora la situación actual, los estresores de los 6 últimos meses.

Hemos señalado también que consideramos que hay tres tipos de estresores:

• Simples: dificultades leves del medio que no impiden la elaboración del duelo migratorio.
• Complicados: dificultades relevantes del medio pero que, con esfuerzo, pueden permitir la elaboración del duelo migratorio.
• Extremos: dificultades y limitaciones muy graves del medio que impiden la elaboración del duelo migratorio.

Para poder señalar la existencia de un estresor, ha de ser un acontecimiento externo que haya afectado al sujeto o que exista la posibilidad real de que afecte al sujeto y, por lo tanto, forme parte de su contexto y le afecte.

Veamos, por ejemplo, los indicadores de estresores del duelo por la familia y del duelo por la lengua.

Los listados de indicadores se hallan recogidos en el libro Cómo evaluar el estrés y el duelo migratorio. Escalas de evaluación de factores de riesgo en la migración. Aplicación al estrés y el duelo migratorio. Escala Ulises. Si se está interesado se puede pedir el libro a las direcciones que se indican a continuación:

• sappir@terra.es
• www.migra-salut-mental.org
• www.elmundodelamente.com

Conclusiones

El texto recoge los planteamientos básicos acerca de las relaciones entre la salud mental y la migración, centrados en los conceptos de estrés y de duelo migratorio. Aborda también la temática del síndrome de Ulises estudiándose en primer lugar los estresores más relevantes, desde la perspectiva de la salud mental, que son la soledad por la separación forzada de los seres queridos, el fracaso del proyecto migratorio, la lucha por la supervivencia, así como el terror, el miedo y la indefensión. Pero es muy importante señalar que hay una serie de factores que potencian la intensidad de los estresores en el síndrome de Ulises, factores tales como la multiplicidad, la cronicidad, la ausencia de control sobre su situación, la intensidad y relevancia de los estresores, los fuertes déficits en la red de apoyo social y en el capital social, la vivencia del estrés aculturativo en condiciones extremas, el que los propios síntomas reactivos acaban convirtiéndose en estresores, y, de modo muy relevante, la inadecuada intervención del sistema sanitario y psicosocial ante esta problemática, bien por desinterés, desconocimiento, racismo, o bien por errores en el diagnóstico, al confundir este cuadro reactivo de estrés que es el síndrome de Ulises con una depresión, un trastorno adaptativo, una enfermedad orgánica, etc., y poner en marcha tratamientos inadecuados que se convierten en nuevos estresores para los inmigrantes. En relación con la sintomatología del síndrome de Ulises, se señala que pertenece a diferentes áreas: el área depresiva, el área de la ansiedad, el área psicosomática, el área confusional y que existe, asimismo, una interpretación cultural de la sintomatología.

El texto explica también una escala de evaluación del estrés y el duelo migratorio que surge fundamentalmente ante las nuevas migraciones en situación extrema del siglo xxi. La migración en estas condiciones límite se convierte en un elemento muy importante, incluso determinante en la biografía del sujeto por la tensión psicológica que provoca, hasta el punto de que constituye un factor de riesgo relevante para la salud mental. Si bien resulta de interés el análisis del estrés y el duelo en todas las migraciones, lo es aún más en contextos de migración en condiciones extremas, como las que estamos viviendo en los últimos tiempos. La escala proporciona los criterios de evaluación de los factores de riesgo en salud mental en la migración que permitan establecer la comparación de la situación de riesgo de los inmigrantes que son atendidos en los servicios asistenciales.

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